המנתח איבד את ההכרה, המטופל דימם למוות על שולחן הניתוחים

משרד הבריאות בוחן נקיטת צעדים משמעתיים בעקבות ניתוח לכריתת גידול שבוצע ללא הכשרה מתאימה וללא אישור מנהלי מחלקה והסתיים במותו הטרגי של המטופל בבית החולים הלל יפה בחדרה.

ועדת בדיקה של משרד הבריאות קבעה כי לא היה מקום לבצע את הניתוח כפי שבוצע, שהוא דורש מיומנות גבוהה שלא ברור אם היתה למנתח ושהיה מקום להזעיק כירורג המומחה בכירורגיה של הכבד. הוועדה מתחה ביקורת על כך שלא הוזעקו לחדר הניתוח כירורגים שמתמחים בכלי דם למרות שפגיעה בכלי דם היא שהביאה לדימום שגרם למותו של המטופל. כך על פי תחקיר של רן רזניק בישראל היום.

המטופל, שבבטנו התחתונה התגלתה רקמה גידולית (פוליפ), הופנה על ידי כירורג של קופ"ח כללית לניתוח כריתה חלקית של הקיבה בשיטה לפרוסקופית ב"הלל יפה". הכירורג, שעבד אז במשרה חלקית במחלקה הכירורגית בבית החולים, הפנה אותו לניתוח שהוא עצמו יבצע בבית החולים.

מנהל המערך הכירורגי, פרופ' בוריס קסל, נחשף לדבר הניתוח רק ברשימת הניתוחים והורה לבדוק אם מדובר בגידול סרטני באמצעות CT. לאחר שהתגלה גוש, תכנית הניתוח שונתה לכריתה נרחבת יותר, הכרוכה בסיכונים משמעותיים ולא בוצעה קודם לכן ב"הלל יפה".

הרופא המנתח לא שיתף את הממונים עליו

על פי דו"ח החקירה הפנימי, הרופא המנתח לא שיתף את הממונים עליו בכוונתו לבצע את הניתוח. בבוקר הניתוח הצטרף אליו מנהל היחידה לכירורגיה לפרוסקופית, ד"ר ויאצסלב זילברמינץ, מבלי שהכיר את המטופל או ידע את תכנית הניתוח. על פי עדותו של המנהל, ההכנה לניתוח בוצעה על פי נוהל של ניתוח "פשוט" בקיבה. גם צוות המרדימים לא ידע איזה ניתוח מתכנן הרופא לבצע.

כשעתיים לאחר תחילת הניתוח פרץ דימום מאסיבי בעקבות חיתוך מוטעה של כלי דם מרכזי בכבד. במקביל, הרופא המנתח איבד את הכרתו והוצא להשגחה. למרות מאמצי צוות הרופאים לעצור את הדימום, הם נאלצו לבסוף לנקוט בקשירה וניתוק של כלי דם, שהובילו למותו של המטופל.

"המנתח כשל בכל שלב"

הבדיקות שעורך משרד הבריאות בנוגע לרופאים המעורבים לא הסתיימו עדיין. רופאים בכירים מתארים את המקרה כאחת מהפרשות הקשות ביותר שנחשפו אי פעם במערכת הבריאות בישראל. רזניק מצטט בכירים שמבקרים את הדרך שבה משרד הבריאות מפקח על המחלקות הכירורגיות בארץ ועל האופן שבו הנהלות בתי חולים עורכות בקרה ופיקוח על ניתוחים ובטיחותם, כמו גם על עבודת הרופאים.

כאמור, ועדת הבדיקה של משרד הבריאות קבעה כי נפלו כשלים בביצוע הניתוח וכי היה צורך לעצור את ביצוע הניתוח, שהוגדר כאלקטיבי, כדי לדון בו ולשקול את הצורך בו או טיפול מקדים של כימותרפיה והקרנות. עוד קבעה הוועדה כי הפגיעה בכלי הדם בזמן הניתוח בידי הכירורג האחראי קרתה באזור בגוף שאליו המנתח לא היה אמור להגיע וכי הוא ניסה להכניס פד לאזור הדימום אך כבר לא היה יכול לעשות זאת בשל החולשה שחש.

הוועדה קבעה כי המנתח "כשל בכל שלב" וכי "הכשלים המצטברים שלו היו חמורים והביאו לתוצאה הטרגית". על מנהל המערך הכירורגי נכתב כי התגלה אצלו "כשל ניהול חמור ביותר". ועדת הבדיקה הדגישה: "לא ייתכן שיבוצע ניתוח בבית החולים מבלי שהצוות המנהל את המחלקה יודע על כך ומסכים לציוות הרופאים".

ועדות הבדיקה לא התייחסו לאחריות ביה"ח

שתי ועדות הבדיקה לא התייחסו לאחריות של הנהלת בית החולים. בתגובה לממצאי משרד הבריאות, מנהל "הלל יפה", פרופ' מיקי דודקביץ כתב באוגוסט 2023 לד"ר בועז לב, נציב קבילות הציבור למקצועות הרפואיים במשרד הבריאות: "לנוכח המקרה נבנו נוהלי עבודה מסודרים לאישור ניתוחים מורכבים, חודדו נוהלי חלוקת האחריות בכל ניתוח, והרופא המנתח לא עובד עוד בבית החולים".

בעקבות השימועים שנערכו לרופאים, ד"ר לב כתב לעו"ד תומר דגני חנית, התובע הראשי במשרד הבריאות, כי הוא מבקש לבחון צורך בהליכים משמעתיים אך ורק נגד הרופא המנתח ולא נגד כל שאר הרופאים ב"הלל יפה" וציין: "התרשמנו מכך שהמחלקה מבססת את יחסי העבודה שלה על אמון ועל יושרה, ונראה לנו שבאירוע הזה נתגלו חריגים בתחומים אלה".

"הלל יפה": "כל ההמלצות מוועדות הבדיקה יושמו"

מבית החולים הלל יפה נמסר: "מדובר בניתוח מלפני חמש שנים, שבוצע בעיקרו על ידי רופא בכיר שלא מועסק עוד במוסדנו. במהלך הניתוח נגרם סיבוך, ולמרות מאמצי הצוותים הכירורגיים המקצועיים והבכירים הרבים שנקראו לסייע, לצערנו המטופל נפטר על שולחן הניתוחים.

"בית החולים דיווח על האירוע למשרד הבריאות באופן מיידי, הקים ועדת בדיקה פנימית, צירף אליה ביוזמתו רופא חיצוני בעל שם, וכן שיתף פעולה בשקיפות ובאופן מלא עם ועדת בדיקה שאותה הקים משרד הבריאות.

"הרופא חרג מכללי ההתנהלות שהיו קיימים כבר אז. כל ההמלצות מוועדות הבדיקה יושמו והוטמעו באופן מלא, בכלל זה כל הנהלים הנוגעים לקבלת מטופלים לניתוח".

ממשרד הבריאות נמסר: "במסגרת בחינת המקרה, המשרד יזם ועדת בדיקה חיצונית. מדובר באירוע נקודתי שתוצאותיו קשות. לאחר המקרה בוצעו שינויים בנוהלי המחלקה בבית החולים. בקרוב יוחלט אם לנקוט הליכים משמעתיים נגד מי מהמעורבים לפי פקודת הרופאים".

תביעת הרשלנות הרפואית של המשפחה נגד משרד הבריאות ובית החולים הסתיימה בהסדר פשרה, שכלל פיצוי כספי של כמיליון שקל.